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El Glaucoma
Miércoles, 17 de Julio de 2013

El glaucoma es una enfermedad visual de carácter irreversible que afecta al nervio óptico y puede llegar a provocar ceguera. El tratamiento depende del tipo de glaucoma, aunque hay elementos comunes en todos. Se puede tratar con colirios, cirugía convencional y láser.

Glaucoma agudo

El glaucoma agudo es una patología en la que se produce un aumento brusco y muy importante de la presión del ojo, cursando generalmente con enrojecimiento del ojo, intenso dolor del ojo y de la cabeza, e incluso a veces náuseas y vómitos.

Se produce por un cierre del ángulo, es decir, de la estructura por la que se elimina el humor acuoso, líquido que es producido por el propio ojo y que es necesario para el bienestar del mismo. La continua producción del humor acuoso y su imposibilidad de eliminación hace que el líquido se acumule y eleve de forma importante la tensión del ojo. Esto puede producirse en el seno de un glaucoma crónico de ángulo estrecho (en donde existe una predisposición al cierre angular por la anatomía de ese ojo en particular), o como consecuencia de inflamaciones oculares repetidas mal tratadas, tratamientos prolongados con corticoides, cataratas de muy larga evolución no intervenidas u otras muchas causas.

Lo más importante es el tratamiento precoz para bajar la tensión del ojo. Ello se consigue mediante diversas formas: medicación sistémica, gotas, láser y/o incluso cirugía:

  • El tratamiento sistémico es fundamental para conseguir una bajada rápida de la tensión. En ocasiones es necesario el ingreso hospitalario para administrar medicamentos por vena, y otras veces se puede hacer de forma ambulatoria mediante la prescripción de hipotensores orales (que generalmente tienen como consecuencia un aumento de la diuresis).
  • Existen varios tipos de gotas en el mercado que bajan la tensión de distintas formas, y es el oftalmólogo el que debe decidir cuál es la más apropiada para cada caso. Algunas se deben poner sólo una vez al día, otras 2 veces, y otras 3 ó 4 veces. Es muy importante seguir las indicaciones del tratamiento, y ser riguroso con el mismo.
  • El láser (IRIDOTOMÍA) consiste en hacer un pequeño agujerito en el iris para abrir otra vía de salida para el humor acuoso. Se realiza en la misma consulta y de forma ambulatoria, y prácticamente no tiene efectos secundarios. Muchas veces consigue un rápido alivio del dolor por permitir la salida del “líquido atascado”.
  • La cirugía es necesaria generalmente cuando la enfermedad se cronifica, o cuando fracasa todo lo anterior. Muchas veces la simple extirpación del cristalino (cirugía de catarata) resuelve el problema y se consigue una bajada de la tensión, cuando el cristalino era lo que cerraba el ángulo. Otras veces, esto no es suficiente y ha de recurrirse o otros procedimientos. Existen diversas formas de cirugía, y todas persiguen lo mismo: aumentar la eliminación del humor acuoso. Ello se consigue mediante una TRABECULECTOMÍA (que consiste en hacer un agujero que comunica el interior con el exterior de ojo para eliminar el líquido) la colocación de una VÁLVULA (que es un dispositivo que se coloca debajo de la conjuntiva del párpado y que saca el humor acuoso hacia el exterior) o mediante la CILCLODESTRUCCIÓN (que destruye parte de la estructura que se encarga de producir el humos acuoso, para que disminuya la producción).

Un episodio aislado de elevación de la tensión, en muchos casos no tiene consecuencias graves, pero siempre hay que estudiar la causa. Episodios repetidos de glaucoma agudo generalmente ocurren en el seno de un glaucoma crónico de ángulo estrecho, y pueden tener consecuencias muy graves e incluso la ceguera, porque el aumento de tensión mantenido daña al nervio óptico y puede afectar gravemente la visión.

Glaucoma crónico simple

El glaucoma crónico simple o glaucoma crónico de ángulo abierto es una enfermedad crónica que afecta al nervio óptico, que conduce la visión desde el ojo hasta el cerebro. Por tanto, la afectación del nervio óptico se traduce en una pérdida progresiva de la visión. Se trata de una enfermedad, a veces hereditaria, y otras veces relacionada con el envejecimiento, en la que se produce unaumento en la presión del ojo por existir un daño en la estructura por la que se elimina el humor acuoso, líquido que es producido por el propio ojo y que es necesario para el bienestar del mismo.

Este aumento de la presión ocular daña el nervio óptico que está formado por fibras nerviosas (neuronas similares a las del cerebro) que conducen la información desde la retina, donde se forma la imagen, hasta el cerebro, donde se procesa. La pérdida de fibras nerviosas por el aumento de presión se traduce en una pérdida progresiva del campo de visión, afectándose primero la visión periférica, y mucho después la visión central. Es por ello por lo que la enfermedad no da síntomas hasta que la pérdida de visión es importante. Por ello muchas veces, se empieza a notar cuando la visión periférica está ya muy reducida, y el paciente refiere ver “como a través de un tubo” (“visión en escopeta”). Si la enfermedad progresa más puede conducir a la ceguera irreversible.

Al igual que las neuronas del cerebro, las fibras nerviosas del nervio óptico no se regeneran, y por tanto, cuando mueren, ya no son recuperables. Es pues muy importante la detección temprana de la enfermedad para poder tratarla a tiempo, antes de que el daño producido sea importante. Para ello, es necesario acudir al oftalmólogo en cuanto se detecte cualquier problema, o de forma rutinaria a partir de los 40 años para controlar la tensión ocular.

El glaucoma crónico simple sólo lo puede diagnosticar el oftalmólogo mediante una exploración minuciosa del ojo que incluye tomas repetidas de tensión ocular y campimetrías. La campimetría explora el campo de visión del paciente para determinar si ha existe daños en la función visual y el grado del mismo. En función de la tensión, el grado de afectación, la tensión, la edad del paciente y otros factores, el oftalmólogo decide el tipo de tratamiento más adecuado para cada caso.

El glaucoma crónico simple puede controlarse bajando la tensión del ojo mediante diferentes procedimientos. Puede tratarse con colirios que bajan la tensión, con láser y/o con cirugía. Muchas veces se necesitan varios tratamientos combinados:

  • Existen varios tipos de gotas en el mercado que bajan la tensión de distintas formas, y es el oftalmólogo el que debe decidir cuál es la más apropiada para cada caso. Algunas se deben poner sólo una vez al día, otras 2 veces, y otras 3 ó 4 veces. Es muy importante seguir las indicaciones del tratamiento, y ser riguroso y muy constante para que la enfermedad no progrese. Frecuentes olvidos pueden traducirse en un mal control de la tensión y progresión del glaucoma con mayor pérdida visión
  • El láser (TRABECULOPLASTIA) puede tener el mismo efecto que las gotas, pero no sirve en todos los casos, y su efecto no es indefinido. Algunos láseres permiten retratamientos cuando su efecto se termina, y otros no. El láser se aplica en la misma consulta, y prácticamente no tiene efectos secundarios salvo la inflamación del ojo. Ocasionalmente como consecuencia de la inflamación la tensión puede subir, pero son efectos transitorios y tratables. En algunos pacientes el láser no tiene casi efecto y apenas baja la tensión, con lo que hay que recurrir a otros métodos de tratamiento.
  • La cirugía es necesaria en muchos casos, sobretodo cuando el paciente es joven. Existen diversas formas de cirugía, y todas persiguen lo mismo: aumentar la eliminación del humor acuoso. Ello se consigue mediante una TRABECULECTOMÍA (que consiste en hacer un agujero que comunica el interior con la zona externa de ojo para eliminar el líquido) la colocación de una VÁLVULA (que es un dispositivo que se coloca debajo de la conjuntiva del párpado y que saca el humor acuoso hacia el exterior) o mediante la CILCLODESTRUCCIÓN (que destruye parte de la estructura que se encarga de producir el humos acuoso, para que disminuya la producción).

Es muy importante el seguimiento de la enfermedad por el oftalmólogo mediante la realización de campimetrías periódicas y el control de la tensión ocular.

Glaucoma crónico de ángulo estrecho

El glaucoma crónico de ángulo estrecho es una enfermedad crónica que afecta al nervio óptico, que conduce la visión desde el ojo hasta el cerebro. Por tanto, la afectación del nervio óptico se traduce en una pérdida progresiva de la visión. Se trata de una enfermedad, a veces hereditaria, y otras veces relacionada con el envejecimiento, en la que se produce un aumento en la presión del ojo por existir una dificultad para la eliminación del humor acuoso, líquido que es producido por el propio ojo y que es necesario para el bienestar del mismo. Generalmente la causa suele estar en un ojo más pequeño de lo normal, y/o en un cristalino muy grande, que hacen que se cierre la estructura por donde se elimina el humor acuoso (ángulo).

Este aumento de la presión ocular daña el nervio óptico que está formado por fibras nerviosas (neuronas similares a las del cerebro) que conducen la información desde la retina, donde se forma la imagen, hasta el cerebro, donde se procesa. La pérdida de fibras nerviosas por el aumento de presión se traduce en una pérdida progresiva del campo de visión, afectándose primero la visión periférica, y mucho después la visión central. Es por ello por lo que la enfermedad no da síntomas hasta que la pérdida de visión es importante. Por ello muchas veces, se empieza a notar cuando la visión periférica está ya muy reducida, y el paciente refiere ver “como a través de un tubo” (“visión en escopeta”). Si la enfermedad progresa más puede conducir a la ceguera irreversible.

Al igual que las neuronas del cerebro, las fibras nerviosas del nervio óptico no se regeneran, y por tanto, cuando mueren, ya no son recuperables. Es pues muy importante la detección temprana de la enfermedad para poder tratarla a tiempo, antes de que el daño producido sea importante. Para ello, es necesario acudir al oftalmólogo en cuanto se detecte cualquier problema, o de forma rutinaria a partir de los 40 años para controlar la tensión ocular.

El glaucoma crónico de ángulo estrecho sólo lo puede diagnosticar el oftalmólogo mediante una exploración minuciosa del ojo que incluye tomas repetidas de tensión ocular y campimetrías. La campimetría explora el campo de visión del paciente para determinar si existen daños en la función visual su grado. En función de la tensión, el grado de afectación, la tensión, la edad del paciente y otros factores, el oftalmólogo decide el tipo de tratamiento más adecuado para cada caso.

El glaucoma crónico de ángulo estrecho puede controlarse bajando la tensión del ojo mediante diferentes procedimientos. Muchas veces la simple extirpación del cristalino (cirugía de catarata) resuelve el problema y se consigue una bajada de la tensión, cuando el cristalino era lo que cerraba el ángulo.

Otras veces, esto no es suficiente y ha de recurrirse o otros procedimientos. Puede tratarse con colirios que bajan la tensión, con láser y/o con cirugía. Muchas veces se necesitan varios tratamientos combinados:

  • Existen varios tipos de gotas en el mercado que bajan la tensión de distintas formas, y es el oftalmólogo el que debe decidir cuál es la más apropiada para cada caso. Algunas se deben poner sólo una vez al día, otras 2 veces, y otras 3 ó 4 veces. Es muy importante seguir las indicaciones del tratamiento, y ser riguroso y muy constante para que la enfermedad no progrese. Frecuentes olvidos pueden traducirse en un mal control de la tensión y progresión del glaucoma con mayor pérdida de la visión.
  • El láser (IRIDOTOMÍA) consiste en hacer un pequeño agujerito en el iris para abrir otra vía de salida para el humor acuoso. Se realiza en la misma consulta, y prácticamente no tiene efectos secundarios salvo que el ojo se inflama y ocasionalmente la tensión sube transitoriamente, pero se resuelve con tratamiento.
  • La cirugía es necesaria en muchos casos, sobre todo cuando el paciente es joven. Existen diversas formas de cirugía, y todas persiguen lo mismo: aumentar la eliminación del humor acuoso. Ello se consigue mediante una TRABECULECTOMÍA (que consiste en hacer un agujero que comunica el interior con el exterior de ojo para eliminar el líquido) la colocación de una VÁLVULA (que es un dispositivo que se coloca debajo de la conjuntiva del párpado y que saca el humor acuoso hacia el exterior) o mediante la CILCLODESTRUCCIÓN (que destruye parte de la estructura que se encarga de producir el humos acuoso, para que disminuya la producción).

Es muy importante el seguimiento de la enfermedad por el oftalmólogo mediante la realización de campimetrías periódicas y el control de la tensión ocular.

Glaucoma congénito

Resumen: El glaucoma congénito engloba a varios subtipos de glaucoma. Su gravedad varia dependiendo de la edad de aparición, la agresividad de la enfermedad y de la presencia de malformaciones asociadas. Este tipo de glaucoma es uno de los que se tiene un pronóstico más grave, sin embargo no se debe pensar que se asocia irreversiblemente a la ceguera. No obstante, los afectados deben seguir un control oftalmológico adecuado durante toda su vida.

Si bien su frecuencia es baja, el glaucoma congénito es uno de los tipos de glaucoma más temidos. Esto se debe principalmente a que afecta a niños y, además, por la propia severidad de la enfermedad. Vamos a describir brevemente algunos de los conceptos básicos de este tipo de glaucomas.

La etiqueta de glaucoma congénito engloba a diversos tipos de glaucoma que aparecen en la primera infancia. Por ello es conveniente conocer que no todos los afectados tienen exactamente el mismo tipo de glaucoma, además su agresividad y la visión potencial que el niño podrá alcanzar también pueden ser diferentes.

El subtipo de glaucoma congénito más frecuente es el glaucoma congénito primario. En este caso la anomalía del desarrollo afecta únicamente a las vías de drenaje del humor acuoso. Es decir, no se han desarrollado correctamente las zonas del ojo por donde se produce la salida del líquido que permite el correcto funcionamiento del mismo. Sin embargo, aunque la alteración inicial se limita a esta zona, la elevación de la presión intraocular en un ojo que se está desarrollando va a producir otros problemas. Entre ellos destacan la pérdida de la transparencia normal de la córnea y el crecimiento exagerado del ojo. En la mayoría de los casos la enfermedad es bilateral, aunque no siempre la agresividad de la enfermedad es igual en los dos ojos. Si el niño no es tratado o el tratamiento fracasa, la evolución de la enfermedad va a conducir a un ojo ciego, muy grande y con un gran adelgazamiento de la capa externa del ojo (de color blanco y que se denomina esclera). La coloración de estos ojos es además violácea, ya que a través de la esclera se transparenta la capa vascular subyacente (la coroides) y la córnea puede volverse blanquecina. Este cuadro se denomina buftalmos.

Diagnóstico y síntomas comunes

En ocasiones, el diagnóstico de la enfermedad la realiza el pediatra, pero en la mayoría de los casos son los padres los que primero detectan que existe algún problema en el ojo de su hijo. Los síntomas claves de la enfermedad son el lagrimeo, la fotofobia (la luz molesta mucho y el niño cierra los ojos y los párpados) y la opacidad de la córnea (puede presentar un aspecto opalescente como el de un cristal empañado o deslustrado). Sin embargo, estos síntomas pueden asociarse a otras enfermedades, en ocasiones banales. En todo caso, un niño pequeño que presente esta sintomatología deber ser revisado por un oftalmólogo.

Cuando la sospecha diagnóstica es alta es necesario realizar una exploración bajo anestesia en quirófano. De esta manera se puede apreciar con detalle el estado del ojo, determinar si existen otras malformaciones asociadas y realizar medidas que permitan realizar el seguimiento adecuado de estos niños.

Tratamiento

El tratamiento del glaucoma congénito es siempre quirúrgico, en estos casos el tratamiento médico aislado es ineficaz. Además, existen fármacos que no pueden utilizarse en niños por sus efectos secundarios. Sólo deben utilizarse como tratamiento previo a la cirugía o en el caso de niños operados en varias ocasiones para demorar nuevas cirugías.

¿Qué tipos de cirugía se utilizan en el glaucoma congénito? Existen dos cirugías que son específicas para el glaucoma congénito, la goniotomía y la trabeculectomía. En el caso de la primera se pueden realizar hasta tres. El utilizar una o la otra depende de las preferencias del cirujano y de la transparencia corneal, ya que para realizar una goniotomía es necesario que la córnea permita al cirujano ver el interior del ojo. Si estas fracasan se pueden realizar otras cirugías como la trabeculectomía o los implantes valvulares. En nuestra institución el escalón que se suele utilizar es el siguiente: Goniotomías (3), si fracasan trabeculectomías (2-3) y, en ultimo lugar, los implantes valvulares.

Pronóstico

Desgraciadamente, los datos globales de los que disponemos no se pueden trasladar a los casos individuales, ya que el pronóstico está condicionado, tanto por la propia enfermedad, como por las complicaciones que se asocian a las cirugías que se deben realizar. Se debe tener en cuenta que estos niños deberán mantener un seguimiento oftalmológico adecuado durante toda su vida, e incluso en aquellos cuya presión se controla con las cirugías iniciales puede ser necesario realizar nuevas cirugías a lo largo de su vida adulta. En general, el pronóstico es peor cuanto más precoz sea la aparición de la enfermedad. En nuestras series aproximadamente un 80% de los niños alcanzan la vida adulta con una buena visión en al menos uno de los ojos.

Las causas por las que a veces la visión no es buena son múltiples. Por un lado, a veces la enfermedad es más agresiva en uno de los ojos, en otros casos la presión se controla pero el desarrollo de la visión en uno de los ojos no es buena (ojos ambliopes-ojo vago) y, finalmente, en algunos casos pueden aparecer complicaciones oculares como desprendimientos de retina, cataratas, inflamaciones…. que pueden asociarse tanto al propio glaucoma congénito como aparecer como complicaciones quirúrgicas.

Otros tipos de glaucoma congénito

Existen muchos otros tipos de glaucoma congénito. Algunos de ellos aparecen asociados a otras malformaciones oculares (por ejemplo, el síndrome de Peter o la aniridia,) o que afectan a otros órganos del cuerpo (por ejemplo el síndrome de Rieger o el síndrome de Sturge-Weber). Otros son glaucomas secundarios a traumatismos, cataratas congénitas, infecciones en el embarazo, infancia… Sin embargo, en los síndromes plurimalformativos más frecuentes la aparición del glaucoma no suele ser en los primeros años de vida.

El tratamiento de estos casos depende del tipo de malformaciones oculares que se asocien. Igualmente, el pronóstico visual depende no sólo del control de la presión intraocular, sino de la repercusión de las malformaciones asociadas.

Fuente: www.asociaciondeglaucoma.es

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