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Revisión de la Terapia Genética por Jean Bennett
jueves, 28 de noviembre de 2013

Abstract

El ojo ha estado a la vanguardia de la terapia génica traslacional en gran parte debido a los objetivos adecuados de enfermedades, la accesibilidad anatómica y privilegios inmunológicos bien estudiados. Estas ventajas han impulsado la investigación que culminó en varios ensayos clínicos y el virus adeno-asociado (AAV) se ha convertido en el vector de elección para muchas terapias oculares. Investigaciones pre-clínicas y clínicas han evaluado las respuestas inmunes humorales y celulares a una variedad de origen natural y desarrollado serotipos de AAV, así como sus transgenes entregados y estos datos se han correlacionado con potencial de secuelas clínicas. Resulta alentador que AAV parece ser seguro y eficaz con un seguimiento clínico superando 5 años en algunos estudios. Como objetivos de enfermedades continúan expandiéndose por AAV en el ojo, la evaluación completa y deliberada de la seguridad inmunológica es fundamental. Con un cuidadoso estudio, el desarrollo de estas tecnologías debe informar al mismo tiempo la biología de la respuesta inmune ocular.

Introducción

La deficiencia visual es una carga considerable para la sociedad. Por las estimaciones de los años de vida ajustados por discapacidad, trastornos visuales y enfermedades relacionadas son comparables a las enfermedades diarreicas y el VIH / SIDA, cuando se mide a nivel mundial. Mientras que la mayoría de la ceguera en el mundo es evitable para la prevención o el tratamiento, se ha avanzado poco en las causas pendientes, muchas de las cuales provienen de lesiones genéticas bien descritas. En la terapia de transferencia génica se ha avanzado enormemente en las últimas décadas, y ha logrado un éxito con la eficacia clínica de virus adeno-asociado (AAV) aumento génico mediado en el ojo para Amaurosis congénita de Leber tipo 2 (2-4).

Otros virus como el adenovirus y lentivirus han sido o están siendo investigados por la entrega de genes. En comparación con estos modos no virales y virales también de la transferencia de genes, AAV recombinante sigue siendo un vector popular que se usa en el ojo tanto en la ciencia básica como en estudios de traducción (Figura (Figura 1). 1 ). En la actualidad, los ensayos clínicos con la administración ocular de AAV se están llevando a cabo en cuatro continentes, con una matrícula total de más de 200 participantes (Figura (Figura 2).2). AAV, un parvovirus ADN de hebra sencilla ayudante-dependiente, nunca se ha demostrado que causa la enfermedad en humanos o animales. Es atractivo como un vector, ya que de forma estable y eficiente puede inducir en la expresión de genes o en la división de las células diferenciadas terminalmente, tiene un perfil de toxicidad favorable y respuesta inmune benigna. Además, la manipulación de la cápside de AAV, así como promotores en el transgén de ADNc modulan efectivamente el tropismo celular que es crítico para la fisiopatología específica de células de muchas enfermedades de los ojos (5).

Figura 1

Terapia Génica.

Tendencias en vectores estudiados para la terapia génica en el ojo. (A) Número de resultados devueltos cuando se cuestionó la base de datos MEDLINE a través de PubMed para “aav ojos 2001”, etc (B) registrados recientemente ensayos clínicos por año a partir de la terapia génica de base de datos.

Figura 2

Mapa terapia génica

Los ensayos clínicos de AAV ocular registrados en www.clinicaltrials.gov

Buscado como término de búsqueda = ojo y las intervenciones = virus adeno-asociado o VAA O rAAV. Número de pacientes reportados como números reales o previstos para la inscripción….

Anatómicamente, el ojo es muy compartimentado y muchas vías de administración de AAV se han estudiado a los tejidos objetivo, ya sea anterior o posterior (Figura(Figura 3). 3). Por ejemplo, la inyección de la glándula lagrimal (6), gotas tópicas oculares (7,8), la inyección corneal intraestromal (9), y intra-cameral de inyección (10) proporciona acceso a la superficie ocular, córnea, cámara anterior y que son implicado en la enfermedad del ojo seco, distrofias corneales, y el glaucoma. Inyecciones intravítreas y sub-retiniano acceder a la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina subyacente (RPE). La administración sistémica de los reactivos de terapia génica es una alternativa teórica para la cirugía intraocular que evita las complicaciones potenciales de la inyección sub-retiniano. La administración intravenosa o intramuscular durante el período neonatal en animales se ha demostrado para transducir difusamente la retina (11). Una limitación importante de este enfoque, sin embargo, es el aumento muy grande en la dosis de vector en comparación con la entrega intraocular, aunque ciertas mejoras técnicas podrían ser investigadas – por ejemplo, la adaptación de los métodos de entrega de quimioterapia a través de la canulación súper selectiva de la arteria oftálmica (12). La estrategia sistémica se limita aún más por la barrera de sangre del cerebro maduro, las muchas regiones avasculares del ojo, y el potencial para una inflamación perjudicial en el contexto de una gran carga necesariamente antígena. Por el contrario, cada uno de los compartimentos intraoculares requiere un volumen relativamente pequeño de la inyección y por lo tanto vector altamente purificado es eficaz en pequeñas dosis (13). La transparencia del ojo también es ventajoso en que proporciona una visualización directa no invasiva de tejido neural y vascular, así como otras estructuras críticas del ojo – facilitar la investigación en modelos animales y cerca de seguimiento en la clínica. Además, la simetría de la progresión de la enfermedad en la mayoría de enfermedades de la retina hereditarias permite que un ojo se utiliza como el objetivo experimental y el otro como control en los estudios de investigación.

Figura 3

Terapia génica

Esquema de enfoque anatómico para la administración de vectores de terapia génica en el ojo. Hacia la izquierda de la parte superior izquierda-LG, la glándula lagrimal, T, gota ocular tópica, IS, intra-estromal de la córnea; IC, ​​intra-cameral, es decir, la cámara anterior; IVI, intravítrea;

Hasta el momento, las enfermedades de la retina han ganado el mayor interés entre los objetivos oculares para la terapia génica y serán el foco de esta revisión.

Inmunidad en el ojo

Para mantener las estructuras transparentes requeridas para la visión, el ojo ha conservado un número de adaptaciones que disminuyen selectivamente una respuesta inmune máxima. Por ejemplo, los anticuerpos que fijan el complemento, neutrófilos, y macrófagos se excluyen generalmente de la vista como potencial daño colateral podría dar lugar a lesiones y opacidades. Anatómicamente, la retina es una extensión del sistema nervioso central y está protegido por una barrera de sangre-retina selectiva (BRB) establecido por los capilares no fenestrado en la vasculatura de la retina y uniones estrechas en el EPR. Además, la naturaleza avascular de la mayor parte de los ojos y la falta de vasos linfáticos que drenan la cámara anterior, la cavidad vítrea, o el espacio subretiniano limitan aún más la presentación de antígenos clásica y la respuesta inmune (14). Si las moléculas solubles o asociada a las células pasan por alto estos obstáculos, los antígenos están sujetos a una llamada respuesta “desviada” inmune en el ojo. La cámara anterior es el punto de entrada más estudiado de estas respuestas, y fue descrito originalmente por el premio Nobel Peter Medawar en su estudio de los trasplantes de córnea y su supervivencia sin inmunosupresión (15). Denominado antero-cámara de desviación inmune asociada (DIACA), este fenómeno se caracteriza clásicamente por la eliminación de la respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado (DTH) contra el antígeno presentado. Esta respuesta está mediada por una población de células T reguladoras específicas de antígeno (Treg) que se elaboran en un proceso de múltiples etapas que implica el ojo, así como del bazo, y estos mecanismos son revisados ​​a fondo por Streilein (14). Esta población de células Treg puede ser transferido a los animales no tratados previamente que adoptan la supresión de la DTH. No es sorprendente, este mecanismo de inmunosupresión es de considerable interés para el tratamiento de enfermedades autoinmunes y reproducir el entorno de citoquinas necesario in vivo o in vitro se ha demostrado que cultivar eficazmente las poblaciones de Treg similares que mitiguen la encefalomielitis autoinmune en modelos animales (16). Similar a la cámara anterior, antígenos introducidos en el espacio vítreo y sub-retiniano pueden exhibir una respuesta inmune desviada análoga (14,17).

El medio ambiente de citoquinas en cada uno de estos compartimentos oculares se piensa que es crítico para una respuesta desviada. Por ejemplo, factor de crecimiento transformante β 2 (TGFß2) fue la primera de dichas citocinas que se describe y está presente en el vítreo, la retina, y el humor acuoso. La retina contiene, además, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y la somatostatina (SOM), mientras que el humor acuoso contiene estos, así como α-hormona estimulante de los melanocitos (α-MSH) y el péptido relacionado con el gen calcitonina (CGRP). Mientras que todas estas moléculas se cree que contribuyen a la inmunosupresión, sus diversas combinaciones en compartimentos separados oculares pueden ser la base de las diferencias sutiles en la desviación inmune entre ellos (18).

Después de la exposición del antígeno, la respuesta inmune celular en el ojo es similar modulada por citocinas. La células T auxiliares de tipo 1 (Th1) de respuesta, por ejemplo, es en general perjudicial para los tejidos oculares. Las células Th1 secretan interferón γ (IFN-γ), que a su vez activa los fagocitos y estimula la producción de IgG2a-una clase de fijación del complemento de anticuerpos que incurren en daños colaterales. Por el contrario, se cree que las respuestas Th2 a ser mejor tolerada en el ojo y pueden suprimir la activación de los macrófagos. Ellos se caracterizan por las citoquinas antiinflamatorias IL-4, IL-10, IL-13 y – un medio que favorece la IgG1, IgG3, e IgG2b que no fijar proteínas del complemento. No está claro en la literatura si esta población a veces llamado “cross normativo” de las células Th2 en realidad se superpone con la población Treg. Ambos se cree que se elaborará en el entorno de TGF y la IL-10 y ambos son conocidos por suprimir la activación de los fagocitos. Células Treg son CD25 + y FoxP3 + y contienen sub-poblaciones de CD4 + células “aferentes” que suprimen la iniciación de las células Th1 y CD8 + células “eferentes” que suprimen la acción de Th1 (18).

La regulación de estas respuestas inmunes es crítica para la seguridad de la transferencia de genes en el ojo. Una respuesta inflamatoria no se controla podría dañar el tejido neural, tales como los fotorreceptores, que son post-mitótico en el nacimiento y no se regeneran durante toda la vida. La eficacia de la transferencia de genes depende de manera similar en la tolerancia inmune a un vector viral, así como los productos de un transgén que puede ser novedoso para el organismo huésped. La investigación en terapias de transferencia de genes, por lo tanto, se ha intentado describir tanto las respuestas inmunes celulares y humorales para el aumento del gen en el ojo en modelos animales y ensayos clínicos humanos en curso.

Los ensayos para la medición de la respuesta inmune a AAV

Varias técnicas se han adoptado comúnmente para caracterizar la respuesta inmune ocular a las tecnologías de AAV. Las respuestas humorales se ensayaron típicamente por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), que proporciona la cuantificación de la producción de anticuerpos específicos y también pueden ser refinados a las clases de sub-tipo de anticuerpos característicos de ciertas vías inmunes (19). Estos anticuerpos se pueden medir en el suero así como el humor vítreo y acuoso, y una comparación conocido como el coeficiente de Goldmann-Witmer (GW) históricamente ha sido utilizado para localizar la producción de anticuerpos, ya sea dentro o fuera del ojo (19,20). Además, una prueba funcional in vitro de la transducción de AAV puede llevarse a cabo en presencia de los sueros de ensayo, comúnmente llamado un ensayo de anticuerpos neutralizantes (NAB). En este experimento, las diluciones de suero que inhiben la transducción se pueden comparar, y reflejan la presencia de factores neutralizantes – presumiblemente anticuerpos – que inhiben la transducción de AAV.

Las respuestas inmunes celulares también pueden ser precipitados por AAV o productos transgén. Un punto de inmunoabsorción ligado a enzima (ELISPOT) se utiliza a menudo para cuantificar las poblaciones de leucocitos que se activan en respuesta a los epítopos de interés. Comúnmente, IFN-γ producción se utiliza para definir la activación y, en general refleja una respuesta de tipo Th1, aunque otros marcadores pueden ser utilizados (21). Estudios recientes también han seguido de cerca la respuesta inmune celular mediante citometría de flujo de detección de marcadores de activación en las células CD4 + y CD8 + compartimentos, como Ki67, HLA-DR y Bcl-2 (22,23), sin embargo este método no permite la caracterización epítopo utilizando péptido específicos.

Por último, en estudios con animales, los cambios histológicos también reflejan la respuesta inmune local en los tejidos de interés. La proliferación de células gliales es una reacción a los sistemas CNS y puede ser visualizado por las sondas de detección inmunohistoquímicas de proteína glial fibrilar ácida (GFAP) (24,25). También, leucocitos infiltrantes, incluyendo macrófagos activados puede ser visualizado con anticuerpos contra CD45, CD68, Iba1, y otros (19,24).

Ensayos clínicos para la degeneración retiniana

Cuatro grupos independientes han publicado los resultados de seguridad y eficacia en los ensayos clínicos de aumento génico con AAV2 para los pacientes deficientes en el 65 RPE-isomerasa específica kDa proteína (RPE65) (2-4,26). El gen que codifica RPE65 es uno de al menos 18 genes que, cuando mutan, se sabe que causa la degeneración de la retina rápida conocida como amaurosis congénita de Leber 1. Algunos de los primeros ensayos excluyeron pacientes con mutaciones nulas para eliminar la posibilidad de que la proteína introducida RPE65 no pudieran ser reconocidas (4), sin embargo algunos no hacen esta exclusión (2). La seguridad desde una perspectiva inmunológica se evaluó clínicamente y mediante la evaluación de laboratorio.

El seguimiento ha superado 5 años en los tres primeros grupos y hasta la fecha no hay eventos adversos que se han reportado (27-29). Por examen clínico, no hay respuesta inflamatoria significativa que se haya atribuido a la AAV o producto transgén. Los estudios de biodistribución han sido parte de cada uno de los tres ensayos iniciales y utilizado reacción en cadena de polimerasa de secuencias de AAV en diversos compartimentos, incluyendo las lágrimas, suero, saliva, y semen. Los resultados han sido generalmente negativos con la excepción de positividad transitoria en el suero y las lágrimas que se resolvió a los pocos días después de la operación.

Para evaluar la respuesta humoral adaptativa a la cápside AAV2, se realizaron ensayos funcionales de NAb. En general, los ensayos de NAb fueron negativos con la excepción de un paciente en el estudio de Maguire et al. (2) que experimentó un aumento en NAb que luego se redujo a un nivel ligeramente superior al valor inicial. En el estudio Hauswirth et al. (3), los títulos de NAb no se midieron funcionalmente, pero los anticuerpos según la evaluación por ELISA fueron positivos en un sujeto transitorio. En el ojo estas respuestas han sido mucho menos que los inducidos por AAV sistémicamente inyectado por varias unidades de registro (30). Respuestas humorales de adaptación para el transgén se evaluaron por ELISA en el suero de los estudios Bainbridge y Maguire y los resultados fueron negativos (2,4,31).

La inmunidad adaptativa celular a la cápside AAV2 que se mide a través de ELISPOT fue negativa en cada uno de los tres estudios seminales (2-4). Además, Hauswirth et al. se ensayó la respuesta antígeno-específica en la proliferación de linfocitos (ASR) por la captación de timidina tras la exposición a antígeno de AAV2, que fue negativa inicialmente y a 1 año después del seguimiento (3,32). Por último, la inmunidad celular adaptativa contra el producto del gen RPE65 entregado fue ensayada por Bennett et al. mediante ELISPOT y eran generalmente negativas con dos excepciones que se supone son artefacto (2,31).

Los resultados inmunológicos benignos de la re-administración sub-retinal de AAV2.hRPE65 se discuten más adelante en este informe (19).

Ampliar Objetivos en la degeneración de la retina

Muchas degeneraciones hereditarias de retina (DR) que se caracterizan clínicamente por primera vez ahora tienen una etiología genética descrita y las pruebas pertinentes se está convirtiendo en más barato y más disponible para los médicos. El Instituto Nacional del Ojo (NEI), ahora ofrece un programa llamado eyeGENE que las pruebas de enfermedades oculares hereditarias conocidas y compila los resultados en una base de datos que está a disposición de los investigadores y los clínicos (33). Tal vez el más susceptible de estas dianas genéticas son enfermedades autosómicas recesivas (AR) que confieren una mutación de pérdida de función que puede ser potencialmente compensado por el aumento de gen. Como se discutió anteriormente, la primera de estas mutaciones específicas a las que va dirigido para la terapia génica en los seres humanos era la AR LCA2. Este era un objetivo inicial atractivo debido a que (1) el 1,6 kB transgén es lo suficientemente pequeño como para caber en la cápside de AAV2 ( 100 mutaciones, algunas de las cuales incluyen el fenotipo LCA por ciertas nomenclaturas. En esta categoría, varios objetivos de genes AR se han validado de manera similar en modelos animales para el posible aumento de gen: RPGR (39), GC1 (40), RPGRIP1 (41), MERTK (42), y AIPL1 (43). Además, los estudios análogos se han hecho para la enfermedad de Stargardt con mutaciones en ABCA4 utilizando lentivirus (44), así como el síndrome de Usher Ib causadas por mutaciones en MYO7A utilizando AAV (45).

Además, las mutaciones con ganancia de función tóxicos característicos de la enfermedad autosómica dominante pueden ser objeto de un enfoque de dos pasos – primero por derribar el gen defectuoso por la interferencia de ARN (RNAi), entonces el suministro de una molécula de reemplazo resistentes a la RNAi introducido. Este enfoque está siendo estudiado en las mutaciones de la rodopsina (46,47) y RDS / periferina (48). Alternativamente, la administración de una molécula de tipo salvaje puede ser suficiente en algunos casos ( 49 ). Hasta ahora no ha habido ningún efecto tóxico claro de la entrega de la rodopsina o RDS / periferina en los animales deficientes en estas proteínas.

Entrega de factores pro-supervivencia y anti-apoptótica genéricos ha sido investigado como un tratamiento generalizado para un conjunto diverso de enfermedades de la retina, que van desde la RP a acromatopsia, a la degeneración macular 2. Entrega mediada por AAV de uno de estos factores, el factor neurotrófico ciliar-derivado (CNTF) se ha llevado a cabo en modelos animales con excelente éxito ( 50 ). En ciertas circunstancias, sin embargo, parece que el efecto protector anatómico de CNTF puede disminuir al mismo tiempo función de la retina medida por electrofisiología. Células factor neurotrófico derivado de la línea glial (GDNF) es una alternativa potencial que proporciona neuroprotección estructural sin efectos electrofisiológicos adversos a la misma dosis (51). Estudios adicionales en modelos celulares y animales han identificado agentes neuroprotectores alternativos, tales como la eritropoyetina (EPO) (52), varilla derivados de factor neurotrófico ciliar (RdCVF) (53), y el inhibidor ligada a X de apoptosis (XIAP) (54). Hasta ahora, no ha habido respuestas significativas relacionadas con la inmunidad tóxicos en modelos animales para estas proteínas nativas.

Retinoblastoma y otras neoplasias oculares también son objetivos potenciales para la terapia génica que utilizan AAV para suministrar terapias que no son bien tolerados sistémica, tales como la lucha contra el cáncer de la señalización de la proteína interferón beta (IFN-β) (55) o compuestos citotóxicos (56). En modelos de ratón, la inyección intravítrea de AAV2.Ifn-β mostró efectos anti-tumorales y la expresión del transgen se limitan a los ojos. No se informó de la respuesta inmune abierta, y en estas situaciones, un cierto grado de activación inmune podría mejorar la regresión del tumor.

Anti-angiogénesis

Retinopatía que implica la vasculatura son la principal causa de ceguera en edad de trabajar y los adultos mayores en los países desarrollados, que comprenden la retinopatía diabética (57) y la forma neovascular de la degeneración macular relacionada con la edad (58), respectivamente. Tratamiento eficaz está ahora disponible en la forma de moléculas que inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), pero sus efectos son temporales y requieren inyecciones intravítreas repetidas que pueden ser un inconveniente para los pacientes y proveedores. El uso de la terapia génica para inducir la producción de moléculas anti-angiogénicos por las células endógenas podría representar una solución duradera para estas condiciones comunes.

Factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF) es una diana anti-angiogénico atractiva, ya que se opone a la acción de VEGF y es también un factor pro-supervivencia de neuronas de la retina. Extensos estudios en animales condujeron a un ensayo clínico de adenovirus para entregar PEDF (59), y un poco de inflamación leve a moderada se detectó en el 25% de los pacientes, pero por lo demás no se observaron efectos adversos. Mientras adenovirus parece tener un perfil de seguridad aceptable en este estudio, la duración limitada de la respuesta favorece AAV para estudios futuros. Dos ensayos adicionales en curso emplean AAV2 para entregar el receptor de VEGF soluble sFlt intravítrea (en un estudio) y sub-retinalmente (en el otro). Datos de primates que apoyan el juicio AAV2.sFlt intravítrea (60) evaluaron las respuestas inmunológicas y encontraron leves a moderados efectos evidentes en el examen clínico, así como las pruebas de laboratorio incluyendo anticuerpos inducidos a AAV2 en todos los animales. El tiempo dirá si estos efectos son identificados en los seres humanos.

Métodos para mejorar la eficiencia

Varios métodos técnicos de la mejora de la eficiencia y la especificidad de la transducción de AAV en el ojo han sido investigados, tales como el uso de promotores de transgenes específicos de las células (61), los serotipos de AAV de ingeniería (24,25), ultrasonido micro burbujas (62), y la co-administración de cualquiera de los fármacos quimioterapéuticos (63) o de adenovirus (64). No se sabe cómo estas técnicas adyuvantes podrían afectar la respuesta inmune en los seres humanos, pero se podría especular que los antígenos y la interrupción de las barreras celulares adicionales podrían influir en la presentación de antígenos y la infiltración inmune. En la actualidad, la terapia de la transferencia de genes en el ojo humano para LCA2 no está claramente limitada por la eficacia de transducción, pero como se desarrollan más indicaciones, la necesidad de un adyuvante puede llegar a ser relevante. En situaciones en las que la dosis de transgén es limitada, podría ser preferible para aumentar la eficiencia de la transducción viral o modular promotores para aumentar la expresión de la proteína transgénica, en lugar de aumentar la dosis de vectores virales potencialmente inmunogénicos. Del mismo modo, podría ser ventajoso utilizar construcciones transgénicas que son farmacológicamente inducible, de modo que las respuestas inmunes iniciales a la lesión quirúrgica y cápsides virales no conducen a la inmunidad inducida por espectador contra los productos transgén terapéutico (65).

Repita Administración de AAV

Una consideración práctica y ética de los ensayos clínicos de AAV en el ojo es el tiempo de tratamiento del ojo contralateral. Hay una preocupación teórica de que después de la exposición a la cápside de VAA o transgén durante el tratamiento inicial, el sistema inmune podría adoptar la memoria. Por lo tanto, una inyección posterior en el ojo contralateral podría resultar en una respuesta del sistema inmune imprimada que disminuye la eficacia de la terapia, o peor, provoca la inflamación destructiva. Una teoría alternativa apoyada por los datos actuales es que la terapia génica ocular induce una respuesta inmune desviada DIACA análoga a como se discutió anteriormente. En este modelo, el entorno de citoquinas de la presentación del antígeno induce una población sistémica de Treg que inhiben la respuesta inmune celular a una segunda presentación de AAV o transgén. Esta respuesta DIACA-como, sin embargo, varía con el compartimiento ocular inyecta. Mientras que la inyección subretiniana parece reflejar la cámara anterior con respecto a una respuesta desviada inmunosupresor (17,66), se ha demostrado que la inyección intravítrea de un ojo puede estimular NAb que disminuyen eventos de transducción en el ojo contralateral en modelos animales (67) – incluyendo nuevos serotipos de AAV por ingeniería genética para transducir la retina externa a través de una inyección intravítrea (24).

Del mismo modo, la re-administración sistémica de vectores de terapia génica para otros objetivos de enfermedades han demostrado la neutralización de eventos de transducción debido a anticuerpos preformados en varios modelos animales, incluyendo la fibrosis quística (68) y la hemofilia B (69). En los ensayos clínicos iniciales de los pacientes con hemofilia B, se lograron niveles terapéuticos de la coagulación deficiente en factor IX, pero sólo persistieron ~ 8 semanas (21). En este caso, parece que aunque los pacientes con anticuerpos neutralizantes preexistentes fueron excluidos, una respuesta celular a la cápside de VAA incurrió en la eliminación selectiva de las células transducidas, y estudios recientes sugieren que esta limitación puede evitarse con ciertos regímenes inmunosupresores (70). Estas respuestas inmunes a la administración sistémica en presencia de NAb parecen diferir de sub-retiniano administración repetida posiblemente debido al espacio inmune-privilegiada y cerrada de la sub-compartimento retina. Sin embargo, otros estudios en los tejidos no oculares han demostrado que a pesar de la presencia de NAb, todavía pueden ocurrir eventos de transducción en los sitios sistémicos (71), lo que subraya la variabilidad de la respuesta en diferentes tejidos y estados de enfermedad.

En el ojo, la inyección subretiniana es la ruta más minuciosamente estudiado para la terapia génica y la re-administración de AAV de esta manera se ha demostrado que son eficaces en perros afectados y seguro en perros y primates (19,72), así como para tres pacientes con 1 año de seguimiento después de la re-administración (13). Una estrategia clínica alternativa para evitar la adaptación por el sistema inmune sería para inyectar ambos ojos simultáneamente. Cirugía bilateral, sin embargo, incurre en un aumento del riesgo para la visión residual del paciente en el caso de una complicación quirúrgica. Como solución de compromiso, estudios bilaterales actuales en los seres humanos tienen por objeto operar en cada ojo 7-14 días de diferencia, que es un tiempo lo suficientemente corto como para ser considerado un “evento” por el sistema inmune.

Conclusión

El ojo ha jugado un papel de liderazgo en la traducción clínica de las terapias de transferencia de genes. Dado que la gama de dianas terapéuticas aumenta en el ojo, la respuesta inmune a estos vectores y transgenes continuará para dar forma a la eficacia y la seguridad. La mayor variedad de tejidos diana, así como el gran número de los pacientes tratados es probable que pueda revelar la diversidad de la respuesta inmune sea posible en el ojo que puede informar además la forma en que estudiamos y ejecutar estas terapias.

Mientras que es ciertamente ventajoso que muchos parámetros de estas tecnologías pueden ser de ingeniería-cápsides virales, transgén cassettes, etc – también complica los esfuerzos para agregar los datos de seguridad. Por ejemplo, la terapia optogenético se ha propuesto para la enfermedad de la retina en etapa terminal (73). En esta técnica, se simplificaron los canales iónicos sensibles a la luz tomados de las plantas Archea podrían ser expresados ​​en tejidos de retina humana. Claramente, la introducción de tales patrones moleculares méritos de estudio a fondo extranjeros, a pesar de que el vector de AAV se ha demostrado que es generalmente seguro.

Prueba de cada modificación técnica en materia de seguridad inmune en modelos animales puede ser exhaustivo y exigente en recursos. Sin embargo, dada la capacidad del sistema inmunológico para la detección de patrones sensible, así como una respuesta inflamatoria potencialmente peligroso, es crítico que los investigadores siguen siendo vigilantes en la comprensión de la biología del sistema inmune y la forma en que las interfaces con estas terapias novedosas.

Declaración de conflicto de interés

Keirnan Willett, ninguno

Jean Bennett es un co-autor de una patente “Método de tratamiento o retardar el desarrollo de la ceguera”, la patente de EE.UU. 8.147.823 B2, 3 de abril de 2012, pero ha renunciado a cualquier beneficio económico potencial.

Jean Bennett Es miembro del Consejo Asesor Científico de Avalanche Technologies y es uno de los fundadores de Biológicos GenSight.

Agradecimientos

Los autores agradecen el apoyo financiero de: NIH R24EY019861 y DP1EY023177, Howard Hughes Medical Institute Program / Fundación Lucha contra la Ceguera Medical Fellows, TreatRush, Fundación Lucha contra la Ceguera, RPB, Fundación Grousbeck Familia, Mackall Foundation Trust, la Fundación FM Kirby.

Traducción: Rodrigo Lanzón. Fuente: retinosispigmentaria.wordpress.com

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