Las alteraciones patológicas más precoces son el engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y la alteración del endotelio retiniano, que producen filtración de líquidos y de lípidos, que puede estar asociado con una isquemia retinal que desencadena neovasos, sangrado intraocular y un desprendimiento de retina traccional.

Si bien la retinopatía diabética (RD) es una enfermedad que sólo afecta a pacientes diabéticos, la alta prevalencia de la diabetes en España (se estima que se encuentra alrededor del 13,8% del total de la población española) ha provocado que se haya convertido en una de las principales causas de ceguera en nuestro país, representando en la actualidad la patología con más incidencia en poblaciones comprehendidas entre los 20 y los 64 años.

Durante los primeros veinte años de la enfermedad, casi todos los pacientes diabéticos tipo 1 y más del 60% de los diabéticos tipo 2 desarrollan esta grave complicación. En los pacientes diabéticos tipo 1, el 85% de los casos de ceguera se deben a la retinopatía diabética, mientras que en los pacientes diabéticos tipo 2 (los más numerosos) tan sólo un 33% de los casos de ceguera son provocados por esta enfermedad. La prevalencia de RD se sitúa en torno al 2,8% de la población española adulta.

En la actualidad, se estima que la prevalencia de la enfermedad está en torno al 2,8% del total de la población española. No obstante, si nos referimos a la población diabética, la prevalencia de la RD es del 40% en pacientes diabéticos tipo I y aproximadamente del 20% en pacientes diabéticos de tipo II.

El Global Diabetic Retinopathy Project Group (GDRPG) formado por un grupo de expertos, propuso en 2002 una clasificación simple y cómoda de utilizar en la práctica clínica, basada en la base científica utilizada por el Early Treatment Diabetic Retinopathy (ETDRS). Dicha clasificación considera 5 estadios de la enfermedad, cuatro de ellos considerando diferentes niveles de RD no proliferativa (leve, moderada, severa y muy severa) y la RD proliferativa.

En las fases iniciales, la RD leve se caracteriza por la ausencia de microaneurismas. Luego, en las fases moderada y severa la RD se identifica por las hemorragias intrarretinianas.

Por último, en la etapa de RD proliferativa, se produce un crecimiento de nuevos vasos en la retina o en la superficie posterior al vítreo.

El grado de evolución de la enfermedad vendrá determinado por la detección tardía de la enfermedad, por un mal control metabólico de la glucosa sanguínea, la hipertensión arterial o el haber sido expuesto a cirugía de cataratas.

Factores de riesgo de la Retinopatía Diabética

Los problemas de la diabetes surgen cuando se tiene altos niveles de glucosa de forma continuada. Las altas concentraciones de glucosa en la sangre pueden perjudicar muchos órganos del cuerpo humano, como los ojos, el corazón y los vasos sanguíneos. Los problemas de la diabetes pueden ser alarmantes, pero se puede hacer mucho para prevenirlos o para que no progresen con tanta rapidez.

La retinopatía diabética (RD) está fundamentalmente originada por la diabetes y por un mal control glucémico.

Diabetes: La Retinopatía Diabética está estrechamente relacionada con el tiempo de duración de la diabetes. En este sentido, después de 15 años de diabetes, el 97,5% de los pacientes con diabetes tipo I y el 77,8% de los pacientes con diabetes tipo II, padecen algún grado de retinopatía diabética.

La razón por la cual la diabetes afecta a la retina, al igual que afecta a muchos otros órganos, es porque afecta al páncreas, el cual segrega insulina. La insulina regula la entrada de azúcar de las venas a las células para que éstas tengan energía suficiente para realizar sus funciones.

En los pacientes diabéticos, el páncreas no consigue segregar los niveles de insulina necesarios y, por lo tanto, la glucosa no entra a las células y se acumula en la sangre.

Este exceso de glucosa en sangre, produce un daño en los vasos sanguíneos, afectando, la circulación del riñón, del cerebro o muy comúnmente, la circulación de los miembros inferiores.

En el caso de la visión, la RD está causada en algunos casos por el engrosamiento de los vasos sanguíneos de la retina en forma de microaneurismas; y en otros, por el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos en la superficie de la retina.

Control metabólico: el adecuado control glucémico es de crucial importancia para prevenir la aparición o disminuir la progresión de la RD.

Si un paciente tiene muy descontrolada su diabetes, va a tener serios daños en la circulación sanguínea, y si se hace una pequeña herida, ésta puede tardar mucho en sanar incluso infectarse fácilmente, ya que no va a llegar ni oxígeno, ni células de defensa (glóbulos blancos) suficientes al estar la circulación saturada.

Según el Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), el control intensivo de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar RD en un 76%, y retarda su progresión en un 54%.

Dentro del control metobólico destacan como factores específicos de riesgo:

• la hiperlipidemia (o exceso de lípidos en sangre) ya puede provocar la presencia y severidad de exudados céreos en la RD no proliferativa.
• la hipertensión arterial está asociada a mayor riesgo de progresión de la RD.
• la nefropatía (o fallo en el riñón) tiene un efecto adverso en la RD.

Diagnóstico de la Retinopatía Diabética (RD)

El diagnóstico de la Retinopatía Diabética permite identificar en cada caso en qué fase de la enfermedad se encuentra el paciente y de este modo poder aplicar el tratamiento adecuado.

En el diagnóstico de la Retinopatía Diabética, la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo recomienda que siempre se incluya: mejor agudeza visual corregida (MAVC), examen biomicroscópico, retinografía y la tomografía de coherencia óptica (OCT). La Angiografía fluoresceínica puede considerarse discutible aunque puede resultar muy útil para estudiar el estado de la red vascular perifoveolar.

Dado que los signos y los síntomas de la retinopatía diabética habitualmente no se manifiestan durante la primera etapa, en general la enfermedad puede no diagnosticarse hasta que ya hayan ocurrido daños importantes en la visión. Esta situación puede prevenirse con exámenes oculares anuales.

Opciones de tratamiento de la RD

En las fases iniciales de retinopatía diabética no es necesario ningún tipo de tratamiento específico más allá de un pautado control oftalmológico que variará según si se considera una RD leve (control anual) o moderada (control semestral).

No obstante, la presencia demicroaneurismas o exudados, pacientes mal controlados, embarazadas o el cambio de insulina a antidiabético oral pueden ser casos que necesiten de un control más pautado. Además, en la RD moderada se pueden dar subtipos de retinopatía muy variados, con lo que será el oftalmólogo en última instancia el que valore el seguimiento del paciente.

Tratamiento de la RD severa

Las RD severas son casos que necesitan un estricto control oftalmológico (3-4 meses en casos de DM 2; 2 meses en pacientes con DM 1 mal controlados), dada la probabilidad de progresión a RDP que se sitúa entorno al 50,2% en un año.

En los pacientes de mayor riesgo (como son los que no llevan un adecuado control metabólico u oftalmológico, pacientes con cataratas, embarazadas, o pacientes con RD proliferativa en el otro ojo), se recomienda la panretinofotocoagulación (PFC) temprana.

En estos casos el orden de fotocoagulación que se aconseja es realizar un cuadrante por sesión comenzando por el nasal o el inferior finalizando por el temporal, con una frecuencia de 2-3 semanas.

En algunos estudios, ya se ha propuesto el uso de los anti-VEGF como coadyuvantes de la panfotocoagulación, en un intento por minimizar el edema macular postláser*.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

La panretinofotocoagulación (PFC) es el tratamiento estándar de la RDP con sesiones de 300-500 impactos (si existe tracción hacer sesiones de 200-300 impactos) cada mes o mes y medio con revisiones a los 6 meses.

En estos casos, es necesario explicar al paciente que la aplicación de PFC, a pesar de funcionar en muchos casos, no es efectiva en todos ellos y que el riesgo de hemorragia persiste tras la operación ya que la regresión de la neovascularización es lenta. Además, se debe prevenir al paciente de que la PFC puede producir disminución moderada de visión, del campo visual o falta de adaptación a la oscuridad.

A pesar de ello, el beneficio obtenido supera con creces los efectos colaterales.

Si el paciente no responde a la PFC se debe revisar el nivel de PFC valorando que tanto la confluencia como la extensión hacia periferia extrema sean los adecuados. Una vez comprobado que la PFC es correcta, tenemos dos opciones: anti-VEGF cada 4-6 semanas o la cirugía retino-vítrea (CRV).

Existen también numerosos casos especiales, como la presencia de hemorragias o rubeosis en los que cambian la opción de tratamiento. La siguiente tabla muestra las pautas de tratamiento para los casos especiales de RD proliferativa contemplados por la SERV.

Opciones futuras de tratamiento de la Retinopatía Diabética

Las opciones de tratamiento que se están desarrollando para la RD son el estudio de nuevos tratamientos orales, colirios y terapias intravítreas.

Además, y así como sucede con la DMAE o el Edema Macular Diabético (EMD), se están estudiando terapias combinadas de productos existentes para un mejor control de la enfermedad.

Otras alternativas

Otras alternativas de tratamiento incluyen colirios y, sobre todo, terapias intravítreas.

Las terapias intravítreas han demostrado ser efectivas, sin embargo, su mayor limitación es su corta duración lo que obliga a administrar múltiples inyecciones, incrementando el riesgo para el paciente. Actualmente el foco de las principales investigaciones se centra en encontrar nuevos agentes terapéuticos con un efecto más duradero, como el desarrollo de dispositivos de administración lenta del fármaco.

Conclusiones

El aumento en prevalencia de la diabetes sugiere que en el futuro aumente también el número de casos de RD ya que ésta actúa como principal factor de riesgo.

Si bien los expertos comparten la idea de que la sociedad ha ido cogiendo una mayor concienciación respecto a la situación real de la enfermedad y se sigue un mejor control glucémico y una gestión más integral del paciente diabético que impide que éste genere algunas complicaciones de la enfermedad, las estadísticas indican que un paciente diabético tiene 10 veces más probabilidades de generar ceguera que una persona sin diabetes, principalmente a causa de la RD.

No obstante, las opciones de tratamiento actuales con láser han demostrado tener una gran eficacia en muchos de los casos de RD.Está previsto que en el futuro se sigan estudiando varias moléculas de las cuales algunas ya están en fase III de investigación, entre las que se encuentran las terapias orales y la licuación del vítreo para la RD.

Todo ello demuestra la necesidad (junto con un mayor control metabólico) de que la sociedad aúne sus esfuerzos para que la prevalencia de ceguera ocasionada por la diabetes se disminuya en el futuro