El 25 de abril del 2019, se autoriza el ensayo clínico multicéntrico en fase III para el tratamiento de la atrofia macular derivada de la enfermedad de Stargardt mediante Emixustato.

Se trata de un estudio en el que el medicamento, cuya seguridad se entiende comprobada, se toma en forma de comprimidos, por lo que la primera impresión es que se trata de una oportunidad para los afectados por esta enfermedad sin aparentes motivos por los que decidir no aprovecharla.
Aunque como siempre la respuesta a esta pregunta frente a un ensayo clínico es algo a contestar de forma personal valorando los elementos que cada cual deba considerar y hacerlo en base a su propia escala de valores, es crucial para ello disponer de un mínimo de información, y es esto lo que trataré de aportar a continuación al margen de los detalles publicados sobre este ensayo clínico en las correspondientes bases de datos en EE.UU., Europa y España, y otras webs que aportan alguna información adicional.
En España se llevará a cabo en el Hospital Universitario de la Fundación Jiménez Díaz en Madrid, tendrá una duración de dos años y participarán unos 162 pacientes que deberán estar diagnosticados genéticamente de Stargardt con evidencia de atrofia macular y una agudeza visual superior al 6%.

El medicamento en cuestión es el que el laboratorio, la empresa americana Acucela, identificó como ACU-4429, que se corresponde con Emixustat Hydrochloride, que en español podríamos denominar como Hidrocloruro Emixustato aunque habitualmente se habla de Hidroclorato Emixustato o simplemente Emixustato.
Consiste en un modulador del ciclo visual, que concretamente lo que consigue es ralentizarlo, por lo que en principio se pensó que podría ser útil en enfermedades como el Stargardt y la DMAE en las que el daño retiniano se produce precisamente por los productos de desecho del ciclo visual que no son evacuados correctamente a causa de un malfuncionamiento de este mecanismo, que es lo que caracteriza a estas enfermedades.

Se sabe que a mayor actividad del ciclo visual, tanto en intensidad como en tiempo, como ocurre en situaciones de exposición prolongada a fuerte iluminación, mayor es la producción de desechos que se acumulan en la retina, en forma de lipofuscina, y por ende mayor será la progresión de la degeneración macular derivada.
En estudios preclínicos en modelos animales, ratones, de Stargardt, Acucela asegura que se comprobó que la acumulación de uno de los principales componentes de la lipofuscina, el A2E, se detuvo e incluso se revirtió. No obstante los primeros ensayos clínicos no se llevaron a cabo en Stargardt sino en DMAE, tal vez porque los afectados de esta enfermedad suponen un número mucho mayor al del Stargardt.

Son ya varios los ensayos en los que se ha utilizado el fármaco desde 2008, y varias las enfermedades: DMAE, Retinopatía Diabética y Stargardt, además de en personas sanas, pero en la actualidad en la web de Acucela sólo figuran activos los relativos a Retinopatía Diabética, en fase II, y a Stargardt, en fase III que se corresponde con el que nos ocupa y está por realizarse; es decir que los ensayos en DMAE se han abandonado y cabe preguntarse por qué.

Del último ensayo realizado en DMAE, iniciado en 2014 en fases IIb y III, en el que se estudiaba la eficacia del Emixustato en la progresión de las lesiones retinianas provocadas por la enfermedad, se publicaron sus resultados en 2018 en la Academia Americana de Oftalmología, por lo que cualquiera puede descubrir los pormenores y entender ese porqué que planteaba, y que se resume así:
De los 320 pacientes que llegaron a completar el ensayo, que inicialmente fueron 508, la progresión de la enfermedad y las correspondientes lesiones retinianas crecieron exactamente igual entre los tratados con el medicamento que entre los que no lo recibieron, sustituido por placebo. La conclusión es clara en los dos años que duró el estudio, el Emixustato no redujo la tasa de crecimiento de la atrofia geográfica de la retina en DMAE (“Emixustat did not reduce the growth rate of GA in AMD”).
A esto hay que sumar una serie de efectos adversos, que si bien no parecen graves y se supone que no perduran tras la suspensión del tratamiento.

El 55% presento retraso en la adaptación a la oscuridad, el 18% cromatopsia y el 15% eritropsia.
Hay que tener en cuenta que al tratarse de un tratamiento por vía oral se tratan ambos ojos simultáneamente, por lo que no es posible ni poder comparar la evolución entre ambos ojos ni conservar uno de ellos sin tratar y sin sufrir dichos efectos adversos.
También aparece en el informe un 15% de pacientes que presentó disfunción visual, pero no me parece algo a considerar pues el grupo placebo obtuvo el mismo porcentaje.

Con respecto a la dosis resulta llamativo en el ensayo en DMAE que con 5 mg de Emixustato los efectos adversos se duplican con respecto a la dosis de 2’5 mg, y sin embargo con la dosis de 10 mg disminuyen con respecto a la de 5 mg.
En cuanto al nuevo estudio al que podríamos apuntarnos cabe destacar:

• • • • • • El objeto es comprobar si reduce la tasa de progresión de la atrofia macular derivada del Stargardt, es decir, en la misma línea que los anteriores ensayos, incluyendo los de DMAE. Para ello se medirá la tasa de cambio en el área macular.
          • Es igualmente de dos años de duración.
          • El Emixustato se administrara mediante la toma de un comprimido diario de 10 mg.
          • La principal prueba de control será la autofluorescencia de fondo ocular (FAF) que es una forma de retinografía o fotografía de la retina.
          • Se realizarán otras pruebas entre las que se encuentran OCT, microperimetría fotópica, y la medición de la agudeza visual.
          •  Se evalúan también los efectos del tratamiento, en lo relativo a la visión, en la realización de las habituales tareas del día a día, así como concretamente en la habilidad con la lectura.
          • Y ya que la agudeza mínima que se pide para participar es de sólo el 6% y que se valoran cosas como la habilidad lectora y la agudeza visual.

        Para tomar la decisión sobre participar o no participar, se requiere lo siguiente:

        • • • • • Conocer los resultados del estudio completado en fase II. Es más debiera ser legalmente obligatorio su publicación antes de hacerse el llamamiento a la participación.
                • Saber la cualificación del personal responsable del proyecto en lo relativo a baja visión por déficit de AV y la adaptación mediante LRP extra macular, especialmente si se tiene una AV por debajo o próxima a la ceguera legal.
                • Asumir que el ensayo no consiste en tratar el Stargardt sino la atrofia macular derivada de la enfermedad, a pesar de que en el ensayo en DMAE se barajó que tal vez el fracaso del mismo se debiera a que tratar la enfermedad cuando la zona ya está lesionada y en principio de forma irrecuperable, no fuera una estrategia acertada.

              Los criterios de inclusión y exclusión pueden consultarse en los siguientes enlaces:
              Registro Español de estudios Clínicos y buscar por Stargardt y buscar por Stargardt; aparecen dos ensayos, es el primero, pinchar en su título (el otro es el del Zimura)

              Enlace al informe del ensayo clínico:Informe ensayo clínico

Entrada publicada el sábado, 18 de mayo de 2019 a las 9:13
Categor�a: Actualidad, Investigación, Medicina, Tratamientos
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